「製造販売後調査」及び「有害事象調査」の様式
「製造販売後調査」及び「有害事象調査」の申請書について
申請書を必要な調査依頼者の方は下記の情報を添えて，臨床研究支援センター(e-mail：chiken@saitama-med.ac.jp) にご連絡ください。eメールで様式パッケージを送信いたします。
- 調査対象医薬品/医療機器
- 調査依頼診療科
- 予定症例数
- 調査種別
様式パッケージ
調査種類に応じたパッケージがございます。
| パッケージ名 | 内容 |
|---|---|
| 01_一般使用成績調査_ver20180817 | 依頼書，承諾書，契約書，覚書，実施状況報告書，費用納入申込書，終了報告書，チェックシート，問い合わせシート，見本など |
| 02_使用成績比較調査_ver20180817 | 依頼書，承諾書，契約書，覚書，実施状況報告書，費用納入申込書，終了報告書，チェックシート，問い合わせシート，見本など |
| 03_特定使用成績調査_ver20180817 | 依頼書，承諾書，契約書，覚書，実施状況報告書，費用納入申込書，終了報告書，チェックシート，問い合わせシート，見本など |
| 04_有害事象調査_ver20180817 | 報告シート，依頼書，承諾書，契約書，覚書，実施状況報告書，費用納入申込書，終了報告書，見本など |
| 05_再申請_ver20180817 | 依頼書(再申請)，承諾書，覚書，実施状況報告書，見本など |
