平成29年度 埼玉医科大学総合医療センター 病院指標

【定義】
平成29年度退院患者さんの人数を、入院時満年齢から算出した10歳刻みの年齢階級別に集計しています。

【考察】
70歳台が最も多く4,648名、続いて60歳台の患者さんが3,300名と併せて全体の約4割強を占めています。厚生労働省が実施した平成26年（2014）患者調査の概況によりますと、医療機関の年齢階級別に見た入院受療率（人口10万人対）は80歳以上がピークとなっていますが、当院は60～70歳代の患者さんが多いです。その他0歳代の患者さんや30～40歳代の患者さんも1,000名を大きく超えています。理由として小児の特定集中治療室であるPICUや重症外傷に対する診療を多く実施する高度救急救命センターがあること、ハイリスク分娩患者さんが入院するMFICU、未熟児が入院するNICUを有する総合母子医療センターがあることなどが挙げられます。

【参考】
厚生労働省平成２６年（２０１４）患者調査の概況（2018年9月12日アクセス）
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/14/

【対象・集計条件】
平成29年度の退院患者さんのDPCデータから、「初発」に分類された5大癌（胃癌、大腸癌、乳癌、肺癌、肝癌）の治療で入院した患者さんを抽出し、UICC病期分類から算出されたステージ毎に集計しました。規定により「再発」に分類される患者さんやステージ0の患者さんは除外されています。また10症例未満は規定により（−）で表示しています。

【解説】
がんのステージとは、がんがどれくらい進行しているのかという進行度合を意味しています。最も早期のステージ０からＩ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳとあり、ステージⅣ期が最も進行している状態となります。
ステージＩ期　腫瘍が筋肉の層まででとどまっており、リンパ節に転移はしていない
ステージⅡ期　リンパ節に転移はしていないが、筋肉の層を超えて浸潤(広がること)している。または、腫瘍は広がっていないが、リンパ節に僅かに転移している
ステージⅢ期　腫瘍が筋肉の層を超えて深く浸潤（または臓器の壁を超えて露出）しており、リンパ節転移もみられる
ステージⅣ期　がんが臓器の壁を超えて、まわりの主要な血管等に浸潤しているか、遠隔転移（離れた他の臓器へ転移）している

がんのステージ分類としては、UICC（国際対がん連合）が採用しているTNM分類が、国際的に利用されています。Tは腫瘍（Tumor）、Nは節（Node）、Mは転移（Metastases）のことで、この三つを元にして癌の進行度を表すのがTNM分類です。癌の大きさや深さ、リンパ節への転移の有無、他臓器への遠隔転移の有無などから、総合的にステージを判断します。今回の集計ではこの病期分類を使用しています。がんは見つかった時のステージがとても重要です。ステージ0期やⅠ期の早期がんと呼ばれるものであれば、5年生存率が90％を超える事も珍しくありません。しかし、ステージⅣ期の状態で見つかると、その後の生存期間は途端に短くなります。がんは早期発見・早期治療で生存率が高まると考えるのが一般的です。当院のがん診療は早期がんに対する内視鏡治療をはじめ、胸腔鏡や腹腔鏡を中心とした低侵襲外科手術療法、化学療法、放射線治療やターミナルケア（緩和ケア等）を組み合わせ、患者さんの各ステージに応じた組織横断的チーム医療を実施しています。

【胃がん】
胃がんの5年生存率は、Ⅰ期で約97%を超える高い数値となっています、しかし、Ⅱ期は約65%、Ⅲ期は47%、Ⅳ期では7%と非常に厳しい数値となっています。胃がんにおけるステージは、胃の粘膜上皮に発生した癌腫が漿膜といわれるリンパ節との境の方向までいかに深達しているか、リンパ節に乗ってどこまで転移しているか等を元にして分類されます。胃がんはステージによって治療方法が変わります。ステージⅠのような早期のがんであれば、内視鏡手術や腹腔鏡手術で切除ができるため正確な診断が必要不可欠となります。当院のデータを見るとステージⅠ期の患者さんが１番多い事がわかりますが、2番目にステージⅣ（遠隔転移）のいわゆる治療が難しい患者さんも多く見られます。このように早期のステージから遠隔転移のような治療が難しい患者に対して幅広い診療が行われていることが伺えます。

【大腸がん】
大腸がんは、赤肉や加工肉の摂取が多い人、アルコールを大量に摂取する人、肥満傾向の人がに発生することが多いと言われています。このように大腸がんは生活習慣の影響を大きく受けるがんとなっています。特徴としては、5大がんの中でも粘膜から深達するスピードが遅く治療として手術等の外科的治療が有効となっています。胃がんと同様に早期のものであれば内視鏡手術が実施され、深達が進んでいるがんに対しては腹腔鏡を使った外科的手術が行われます。当院のデータを見るとステージⅠ期、Ⅱ期の早期のものだけでなくⅢ期、Ⅳ期の患者も多く診察しているため、早期の外科的手術の治療から放射線療法・化学療法が多く実施されていることがわかります。

【乳がん】
乳がんは、他の部位のがんと比較しても5年生存率が95.2％と高く、予後が良いがんといえます。特徴としては、40歳代後半から50歳代前半の女性に最も多く、次に30歳代後半に発生しています。昨今メディアで注目され、マンモグラフィーや超音波検査等によるがん検診が注目されてきています。上記の検査を受け、早い段階でがんを発見し適切な治療を受ける事が大切です。乳がんの5年生存率はステージⅡ期で95％、Ⅲ期でも79％と非常に高い数値ですがⅣ期になると32％と厳しい数値となっています。当院のデータを見るとステージⅠ期・Ⅱ期の患者さんが多く標準的な治療として部分切除等による温存療法が実施されます。また、当院の特徴として、がん検診の結果を持参する患者さんや他院からの紹介の患者が多く来院されます。

【肺がん】
肺がんは日本のがんで亡くなる人の死因第1位となっています。最も発生を高める因子として喫煙があり、5年生存率は49.4％となっています。肺がんには「小細胞肺がん」（約15~20％）と「非小細胞肺がん」（約75~80%）の2種類があります。非小細胞がんは、胸部レントゲンで多く発見され男性の肺癌の40%、女性の肺がんの70％以上を占めています。治療としては外科的切除あるいは化学療法との併用により治療が行われます。小細胞肺がんに関しては、悪性度が高いうえに増殖が早いため脳・骨・肝臓・副腎等多くの部位へ遠隔転移しやすい傾向があります。しかし他の肺癌と異なり抗生剤が非常によく効くとされているため、原則の治療として化学療法が行われます。当院のデータを見てみるとステージⅢ期、Ⅳ期が多く治療の難しい患者さんが非常に多く来院していることがわかります。このことから当院では、外科的治療から化学療法、放射線療法、緩和ケア等のターミナルケアまで集学的治療が幅広く実施されていることがわかります。

【肝がん】
肝がんは、はじめから肝臓にできる「原発性肝がん」と他臓器からの転移で診断される「転移性肝がん」の2つに分けられます。「原発性肝がん」は肝細胞がんと肝内胆管がん等に分けられ、大半は肝細胞がんで占められます。5年生存率は53.6%となっています。男性では40歳代後半、女性では50歳代後半で多く見られます。肝がんになる特徴として、がんとなる前に慢性肝炎を起こします。ほとんどの肝炎の原因はB型やC型の肝炎ウイルス、アルコールによる炎症が起きた後、肝硬変となり癌化します。原発性肝がんの5年生存率は、Ⅰ期でも57％と低いためⅣ期では4%となり極めて予後の悪いがんと言えます。上記でも記載したように肝がんは転移性のものが原発性肝がんの約20倍も発生するため、転移性肝がんは今回の集計では「再発」に分類されています。当院のデータを見ても108例あり、原発の肝がんより多いことがわかります。

【参考】
・「全がん協部位別臨床病気別5年相対生存率（2007-2009年診断症例）」
　URL：http://www．zengankyo.ncc.go.jp/etc/seizonritsu/seizonritsu2009.html

・「病気がみえる（消化器・呼吸器）」
　編集：医療情報科学研究所　　　発行：メディックメディア

[集計条件]
平成29年度の退院患者さんのなかで、成人の市中肺炎で入院加算された患者さんを、重症度別に症例数、平均在院日数、平均年齢を算出しました。入院の契機となった傷病名及び衣料資源を最も投入した傷病名に対するICD10コードがJ13～J18＄で始まるものに限定しています。重症度分類は、A-DROPスコアを用い、軽症～超重症の4段階で表記しました。


[解説]
肺炎は「がん」「心疾患」「脳血管障害」に続き日本人の死因第4位となっている疾患です。高齢化社会に伴い、近年増加傾向にあります。今回の対象となっている市中肺炎は、病院外で日常生活をしていた人に発症する肺胞の急性炎症です。健常者や軽度の基礎疾患を持つ患者さんに発症します。若者から高齢者まで幅広い年代でみられ、原因微生物も細菌・ウイルスなど多岐にわたります。軽症の場合は外来での治療が可能ですが、重症化すると入院加療を要し、急性呼吸不全や敗血症性ショックを起こした超重症例では、ICU等での集学的治療を要します。特に高齢の患者さんや基礎疾患を持った患者さんが重症化しやすい疾患です。
A-DROPシステムとは肺炎の重症度分類方法で、以下の５つの項目の頭文字を取ったものです。スコア0を軽症（外来治療）、1～2を中等度（外来または入院治療）、3を重症（入院治療）、4～5を超重症（ICU治療）として推奨される治療を判断できるようになっています。

[A-DROPシステム]
※規定により10症例未満は（－）で表示しています。
A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上
D（Dehydration）：BUN　21mg/dl以上または脱水あり
R（Respiration）：SpO2 　90％以下（PaO2　60torr以下）
O（Orientation）：意識障害あり
P（Pressure）：血圧（収縮期）90mmHg以下

当院のデータでは、中等度が87例と最も多くなっており、平均年齢は重症が最も高くなっています。平均在院日数については、高齢の患者さんや重症度が高い方ほど治療が長期化しやすくなっています。当院では重症に分類される方の在院日数が長くなっています。また平均年齢もこの区分が高いです。当院は高度急性期を担う医療機関であり、人工呼吸器を要する急性呼吸不全や敗血症性ショックを起こすような超重症に分類されている患者さんも17名いらっしゃいます。重症患者さんには必要に応じ救命救急センターやICUにて全身管理を行っております。その他、ハイフローセラピー等の呼吸療法を積極的に実施しています。また軽症に分類される患者さんであっても、基礎疾患（がんや糖尿病）をお持ちの患者さんや高齢患者さんは重症化してしまうことがあるため、入院加療を行う場合があります。このため外来治療が可能であるとされている[軽症]に分類される方にも一定数入院加療を実施しています。

※規定により10症例未満は（-）で表示しています。

当院は、埼玉県急性期脳梗塞治療ネットワーク（SSN）の基幹病院であり、近隣地域の救急隊、他の医療機関と緊密に連携し、脳梗塞をはじめとする超急性期の脳血管障害症例の診療に積極的に取り組んでいます。また超急性期の脳梗塞のみならず、発症超早期の一過性脳虚血発作、頸動脈などの脳実質外および脳動脈の閉塞・狭窄による脳虚血症状を有する症例についても他施設、および脳神経外科と協同し幅広く診療しています。
脳梗塞についての平均在院日数は23.4日とやや長いが、一方でリハビリ継続のために転院する割合は37.7%と比較的低いことが示されています。当科入院の脳梗塞症例の特色は、心原性脳梗塞をはじめとする重症例が多いことです。適応症例について血栓溶解療法（t-PA静注療法）、血管内治療（カテーテルによる血栓回収療法）による血行再建療法を脳神経外科と協同し積極的に行っています。重症度が多いながらも、早期から適切な治療・リハビリ開始が行われた結果、良好な予後が得られていると考えられます。一過性脳虚血発作を含む脳梗塞について、ほとんどが3日以内に入院していることが示されていますが、実際には発症から数時間で来院し、速やかに治療を開始しています。

【集計について】
平成28年度における当院の退院患者さんの総数に占める症例数の割合を請求率として集計しています。医療資源を最も投入した傷病名が播種性血管内凝固症候群(DPC6桁130100)、敗血症(DPC6桁180010)、その他の真菌感染症(DPC6桁180035)、手術・処置等の合併症(DPC6桁180040)について、入院の契機となった傷病名(DPC6桁レベル)の同一性の有無を区別して症例数を集計しました。

【指標の定義と意味】
DPC制度における診療報酬は「医療資源を最も投⼊した傷病名」で決定されます。この「医療資源を最も投入した傷病名」は原則として原疾患を選択することとなっています。
播種性⾎管内凝固症候群（DIC）や敗⾎症等、これらのDPCコードの多くは、重篤な合併症であり、多くの医療資源を投じるため、高い診療報酬が設定されています。このためアップコーディング(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと) が多く発⽣する診断群分類とされています。また「⼊院契機となった傷病名」と「医療資源を最も投⼊した傷病名」が異なっている場合は原疾患ではなく⼊院後に発症した合併症での請求である可能性が⾼いと判断されます。このことから、これらのDPCコードの請求率は実際の診療内容が正確に診療報酬に反映され、適切な診療報酬請求がなされているか否かを判断する指標のひとつとなっています。しかしながら、播種性⾎管内凝固症候群や敗⾎症は致死率の高い超重症合併症であり、⾼度急性期医療を担う医療機関では⼀定程度発⽣します。これらのDPCコードが全くないとすれば重症な症例を扱っている医療機関としては不⾃然ですし、多すぎることも問題となります。

【当院の請求率】※10症例以下は規定により（−）で表示しています。
10症例以上発生しているものは、180010 敗血症　37件（うち入院契機病名と異なるものが11件）、180040 手術・処置の合併症176件（うち入院契機病名と異なるものが8件）でした。入院契機と同一であるということは入院時既にその疾患に罹患していたことを意味します。当院は高度急性期を担う医療機関であり、入院時すでに重篤な合併症を発症した状態で入院する患者さんがいらっしゃいます。これは地域の医療機関より救急搬送されるケースが典型的です。
当院の請求率で下記の参考数値（全国平均）を上回っているものは180040 手術・処置の合併症　(入院契機病名と同一のもの)168件（0.9％）でした。この内訳は以下の通りです。
T80$ 輸液,輸血及び治療用注射に続発する合併症　4件
T81$ 処置の合併症，他に分類されないもの　64件
T82$ 心臓及び血管のプロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　73件
T84$ 体内整形外科的プロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　8件
T85$ その他の体内プロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　21件
T87$ 再接着及び切断に特有の合併症　2件
T88$ 外科的及び内科的ケアのその他の合併症，他に分類されないもの　4件

最も多く発生しているT82$は透析シャントの閉塞に対する拡張術実施の患者さんが多くを占めています。これは透析シャントを設置している患者さんに一定程度発生する代表的な合併症です。その他、ペースメーカー電池消耗による交換もこの診断群となります。

【参考数値】
平成30年3月に厚生労働省が発表した平成28年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000196043.html）によりますと全国のDPC対象病院のDPC発生総数は9,580,629件でした。そのなかでこの指標の対象となっている各DPCの発生件数と全DPCのなかで占める割合は以下の通りです。
130100 播種性血管内凝固症候群　24,583件（0.33％）
180010 敗血症　54,894件（0.16％）
180035 その他真菌症　3,917件（0.02％）
180040 手術・処置の合併症　70,416件（0.24％）