平成28年度 埼玉医科大学総合医療センター 病院指標

年齢階級別患者数
【定義】
平成28年度退院患者さんの人数を、入院時満年齢から算出した10歳刻みの年齢階層別に集計しています。

【考察】
70歳台がもっとも多く4,265名、続いて60歳台の患者さんが3,488名と併せて全体の約4割強を占めています。厚生労働省が実施した平成26年（2014）患者調査の概況によりますと、医療機関の年齢階級別にみた入院受療率（人口 10 万対）は85歳以上がピークとなっておりますが、当院の年齢階級別患者数は60〜70歳代の患者さんが最も多く、全国的な傾向からみて比較的年齢の若い患者さんが多く入院していらっしゃることが伺えます。また当院は重症外傷に対する診療を多く実施する高度救命救急センターやハイリスク分娩や未熟児が多く入院する総合周産期母子医療センターを有しており、０歳代の患者さんや30~40歳代の若年層患者さんも多く入院されています。
【参考】
厚生労働省　平成26年（2014）患者調査の概況
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/14/index.html

【対象・集計条件】
平成28年度の退院患者さんのDPCデータから、「初発」に分類された5大癌（胃癌、大腸癌、乳癌、肺癌、肝癌）の治療で入院した患者さんを抽出し、UICC病期分類から算出されたステージ毎に集計しました。規定により「再発」に分類される患者さんやステージ0の患者さんは除外されています。また10症例未満は規定により（−）で表示しています。

【解説】
がんのステージとは、がんがどれくらい進行しているのかという進行度合を意味しています。最も早期のステージ０からＩ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳとあり、ステージⅣ期が最も進行している状態となります。
ステージＩ期　腫瘍が筋肉の層まででとどまっており、リンパ節に転移はしていない
ステージⅡ期　リンパ節に転移はしていないが、筋肉の層を超えて浸潤(広がること)している。または、腫瘍は広がっていないが、リンパ節に僅かに転移している
ステージⅢ期　腫瘍が筋肉の層を超えて深く浸潤（または臓器の壁を超えて露出）しており、リンパ節転移もみられる
ステージⅣ期　がんが臓器の壁を超えて、まわりの主要な血管等に浸潤しているか、遠隔転移（離れた他の臓器へ転移）している

がんのステージ分類としては、UICC（国際対がん連合）が採用しているTNM分類が、国際的に利用されています。Tは腫瘍（Tumor）、Nは節（Node）、Mは転移（Metastases）のことで、この三つを元にして癌の進行度を表すのがTNM分類です。癌の大きさや深さ、リンパ節への転移の有無、他臓器への遠隔転移の有無などから、総合的にステージを判断します。今回の集計ではこの病期分類を使用しています。がんは見つかった時のステージがとても重要です。ステージ0期やⅠ期の早期がんと呼ばれるものであれば、5年生存率が90％を超える事も珍しくありません。しかし、ステージⅣ期の状態で見つかると、その後の生存期間は途端に短くなります。がんは早期発見・早期治療で生存率が高まると考えるのが一般的です。当院のがん診療は早期がんに対する内視鏡治療をはじめ、胸腔鏡や腹腔鏡を中心とした低侵襲外科手術療法、化学療法、放射線治療やターミナルケア（緩和ケア等）を組み合わせ、患者さんの各ステージに応じた組織横断的チーム医療を実施しています。

【胃がん】
胃がんの５年相対生存率は、Ⅰ期ですと約97％を超える高い数値となっています。しかしⅡ期は約65%、Ⅲ期は約47パーセント、Ⅳ期では7%と非常に厳しい数値となっています。胃がんのステージは、がんが胃の壁のどの深さまで進んでいるか、どこのリンパ節まで転移しているかなどを元に分類されます。胃癌はステージによって治療方法が変わります。早期のものであれば内視鏡手術や腹腔鏡の手術ができるため、正確な診断が必要不可欠です。当院のデータを見るとステージⅠ期の患者さんも多くいらっしゃいますが、ステージⅣ期の治療が難しい患者さんも相当数いらっしゃいます。初期の段階から各ステージに応じた幅広い診療が実施されていることが伺えます。

【大腸がん】
大腸がんはステージがⅢ期であっても、5年相対生存率が80％を越えている比較的予後のいいがんです。ただしⅣ期になると5年生存率が10％台へ急激に下がり、治療方法も限られてしまいます。大腸がんはがんの中では進行が遅いといわれており、手術等の外科治療が有効ながんのひとつです。そして、浅く浸潤した程度のがんであれば内視鏡手術が可能です。また、進行癌でも腹腔鏡を使った外科手術が有効であるのが特徴です。当院のデータを見るとステージⅠ期、Ⅱ期と徐々に患者数が増えています。Ⅲ、Ⅳ期の患者さんも非常に多くいらっしゃいます。早期がんの内視鏡治療や外科的切除から進行がんに対する化学療法・放射線治療等の診療も数多く実施しいることが分かります。

【乳がん】
乳がんは他の部位のがんに比較して5年生存率が高く、比較的予後の良いがんと言えます。どのがんにも言えることですが、検診などで早い段階で発見し、適切な治療を受けることが大切です。乳がんの5年相対生存率はステージⅡ期で95％、Ⅲ期でも79％あります。しかしⅣ期になると32％となり、予後が厳しくなると言えます。当院の患者さんはⅠ期、Ⅱ期の患者さんが多くいらっしゃいます。地域の検診や診療所等で早期発見された乳がんに対する外科的切除の患者さんが多くいらっしゃるためです。

【肺がん】
肺がんは日本のがんで亡くなる人の死因の第１位となっています。肺がんは再発の危険性が高く、再発の約80％が脳や骨、肝臓、副腎などの肺から離れた臓器へ転移する遠隔転移です。肺がんには「小細胞肺がん」と「非小細胞肺がん」の2種類がありますが、特に生存率が低いのは小細胞肺がんのほうです。もっとも早期のⅠ期であっても58.3%、さらにⅣ期になるとわずか2.9%という、非常に厳しい生存率です。肺がんの治療は、外科療法・化学療法・放射線療法が治療の基本となります。当院の患者数を見ますとステージⅠ期の患者さんも多くいらっしゃいますが、Ⅲ期、Ⅳ期の治療が難しくなった進行がんの患者さんが非常に多くいらっしゃることがわかります。外科的切除から、化学療法や放射線治療、緩和ケア等のターミナルケアまで集学的治療が幅広く組織横断的に実施されているためです。

【肝がん】
肝がんははじめから肝臓にできる原発性肝臓がんと、他の臓器から転移して起こる転移性肝臓がんに分けられます。そして原発性肝臓がんの場合は、肝臓を構成している細胞で分けて、「HCC:肝細胞がん」と「CCC：胆管がん（胆管細胞がん）」に分けられ、そのほとんとがHCCです。これらは肝臓がんになる前に、慢性肝炎から肝硬変という流れを経て肝臓がんにまで進展するケースが多いです。その肝炎の原因はほとんどがB型やC型といった肝炎ウイルスが原因となっています。原発性肝臓がんの5年相対生存率はⅠ期でも57％と低めで、Ⅳ期では4％と予後の悪いがんと言えます。肝臓がんは転移性のものが多いですが、転移性肝臓がんは今回の集計では「再発」に分類されています。当院のデータでも125例あり、原発性肝がんより多いことがわかります。

【参考】
今回お示しした5年相対生存率は「全がん協部位別臨床病期別5年相対生存率（2004-2007年診断症例）」のデータを参考にさせていただきました。

【集計条件】
平成28年度の退院患者さんのなかで、成人の市中肺炎で入院加療された患者さんを、重症度別に症例数、平均在院日数、平均年齢を算出しました。入院の契機となった傷病名および医療資源を最も投入した傷病名に対するICD10 コードが J13～J18$ で始まるものに限定しています。重症度分類は、A-DROPスコアを用い、軽症～超重症の４段階で表記しました。

※規定により10症例未満は（−）で表示しています。

【解説】
肺炎は『がん』、『心疾患』に次ぐ日本人の死因第3位となっている疾患です。高齢化社会に伴い、近年増加傾向にあります。今回の対象となっている市中肺炎は健常者や軽度の基礎疾患をもつ患者さんに発症します。若者から高齢者まで幅広い年代でみられ、原因微生物も細菌・ウイルスなど多岐に渡ります。軽症の場合は外来での治療が可能ですが、重症化すると入院加療を要し、急性呼吸不全や敗血症性ショックを起こした超重症例ではICU等での集学的治療を要します。特に高齢の患者さんや基礎疾患を持った患者さんが重症化しやすい疾患です。
A-DROPシステムとは肺炎の重症度分類方法で、以下の5つの項目の頭文字をとったものです。スコア0を軽症（外来治療）、1～2を中等症（外来または入院治療）、3を重症（入院治療）、4～5を超重症（ICU治療）として推奨される治療を判断できるようになっています。

【A-DROPシステム】
A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上
D（Dehydration）：BUN　21mg/dl以上または脱水あり
R（Respiration）：SpO2　90％以下（PaO2　60torr以下）
O（Orientation）：意識障害あり
P（Pressure）：血圧（収縮期）90mmHg以下

当院のデータでは中等症が75例と最も多くなっています。平均年齢は重症がもっとも高くなっています。平均在院日数は重症化するに従い長くなります。重症な方ほど治療が長期化しやすいためです。当院は高度急性期を担う医療機関であり、人工呼吸器を要する急性呼吸不全や敗血症性ショックを起こした重症・超重症例の患者さんも多数いらっしゃいます。重症患者さんは必要に応じICUにて全身管理を行っています。その他、ハイフローセラピー等の呼吸療法を積極的に実施しています。また軽症に分類される患者さんであっても、基礎疾患（がんや糖尿病等）をお持ちの患者さんや高齢患者さんは重症化してしまうことがあるため、入院加療を行う場合があります。このため外来治療が可能であるとされている【軽症】に分類される方にも一定数入院加療を実施しています。

■脳梗塞
当科では、脳梗塞をはじめとする超急性期の脳血管障害症例を近隣地域の救急隊およびほかの医療施設と緊密な連携による受け入れを行い、適応症例については血栓溶解療法、血管内治療を積極的に行っております。大多数の症例は3日以内に入院していることが示されておりますが、実際には発症から数時間で来院し、すぐに治療を開始しております。当科での脳梗塞の特徴は心原性脳塞栓症など重症例が多いのですが、当科での脳梗塞の平均在院日数は24日であり、入院後、比較的短期間のうちに転院または退院しております。急性期に適切な治療がなされていると考えられます。

■脳実質外動脈の閉塞及び狭窄、脳梗塞に至らなかったもの
当科では急性期脳梗塞以外にも、頸動脈狭窄症などに対する血管造影をはじめとする検査・治療を行っております。治療に際してはカテーテル治療や外科的治療の適応について脳外科と連携し、最も適切な治療を行っております。

※規定により10症例未満は（−）で表示しています。

【集計について】平成28年度における当院の退院患者さんの総数（DPC対象症例17,911件）に占める症例数の割合を請求率として集計しています。医療資源を最も投入した傷病名が播種性血管内凝固症候群(DPC6桁130100)、敗血症(DPC6桁180010)、その他の真菌感染症(DPC6桁180035)、手術・処置等の合併症(DPC6桁180040)について、入院の契機となった傷病名(DPC6桁レベル)の同一性の有無を区別して症例数を集計しました。

【指標の定義と意味】
DPC制度における診療報酬は「医療資源を最も投⼊した傷病名」で決定されます。この「医療資源を最も投入した傷病名」は原則として原疾患を選択することとなっています。
播種性⾎管内凝固症候群（DIC）や敗⾎症等、これらのDPCコードは、重篤な合併症であり、多くの医療資源を投じるため、高い診療報酬が設定されています。このためアップコーディング(より高い診療報酬を得るために意図的に傷病名コーディングの操作を行うこと) が多く発⽣する診断群分類とされています。また「⼊院契機となった傷病名」と「医療資源を最も投⼊した傷病名」が異なっている場合は原疾患ではなく⼊院後に発症した合併症での請求である可能性が⾼いと判断されます。このことから、これらのDPCコードの請求率は実際の診療内容が正確に診療報酬に反映され、適切な診療報酬請求がなされているか否かを判断する指標のひとつとなっています。しかしながら、播種性⾎管内凝固症候群や敗⾎症は致死率の高い超重症合併症であり、⾼度急性期医療を担う医療機関では⼀定程度発⽣します。これらのDPCコードが全くないとすれば重症な症例を扱っている医療機関としては不⾃然ですし、多すぎることも問題となります。

【当院の請求率】※10症例未満は規定により（−）で表示しています。
10症例以上発生しているものは、180010 敗血症　72件（うち入院契機病名と異なるものが23件）、180040 手術・処置の合併症　171件（うち入院契機病名と異なるものが7件）でした。入院契機と同一であるということは入院時既にその疾患に罹患していたことを意味します。当院のような高度急性期を担う医療機関では、入院時すでに重篤な合併症を発症した状態でご入院される患者さんが多くいらっしゃることが伺えます。
当院の請求率で下記の参考数値（全国平均）を上回っているものは180040 手術・処置の合併症　(入院契機病名と同一のもの)164件（0.92％）でした。この内訳は以下の通りです。
 T81$ 処置の合併症，他に分類されないもの　54件
 T82$ 心臓及び血管のプロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　78件
 T83$ 尿路性器プロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　2件
 T84$ 体内整形外科的プロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　8件
 T85$ その他の体内プロステーシス，挿入物及び移植片の合併症　15件
 T88$ 外科的及び内科的ケアのその他の合併症，他に分類されないもの　7件

最も多く発生しているT82$は透析シャントの閉塞に対する拡張術実施の患者さんが多くを占めています。これは透析シャントを設置している患者さんに一定程度発生する代表的な合併症です。

※規定により10症例未満は（−）で表示しています。

【参考数値】
平成29年2月に厚生労働省が発表した平成27年度DPC退院患者調査のデータにおける全国のDPC対象病院のDPC発生総数は9,265,077件でした。そのなかで今回の指標の対象となった各DPCの発生件数と全診断群のなかで占める割合は以下の通りです。
 130100 播種性血管内凝固症候群　16,168件（0.17％）
 180010 敗血症　53,651件（0.58％）
 180035 その他真菌症　4,155件（0.04％）
 180040 手術・処置の合併症　66,972件（0.72％）